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医疗保险待遇支付政策

发表时间:2022-07-26 17:11来源:医保办

城镇职工医疗保险(基本医疗待遇)

支付范围

医疗保险费用支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》和《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及省、市相关文件的规定执行。参保人员在待遇享受期内,政策范围内的下列费用纳入医疗保险报销范围。

1.住院医疗费用(含生育医疗);

2.患特殊慢性疾病的特殊门诊补助、特殊疾病跟踪服务医疗费用及特殊疾病药品;

3.门急诊抢救治疗无效死亡、急诊观察病人直接转住院治疗发生的门急诊医疗费用;门诊CT、MRI检查确认为颅脑损伤、脑出血、恶性肿瘤直接住院治疗当次CT、MRI检查费用。

住院起付标准

基本医疗保险统筹基金住院支付起付标准按自然年度入院次数计算。

1.各等级医疗机构起付标准。一级及以下医疗机构200元,二级医疗机构450元,三级乙等或丙等600元,三级甲等医疗机构800元,南充市外三级医疗机构1200元。南充市外三级以下医疗机构按市内同等级医疗机构标准执行。

2.二次及以上、跨年度起付标准。一个自然年度内第二次及以上住院起付标准下降50元,跨年度住院的起付标准按入院年度计算。

3.院内转科及转院起付标准。 院内转科和上级转下级医疗机构,不再计算起付标准;下级转上级医疗机构补计两级之间的起付标准差额。

4.不计算起付标准情况。 计划内生育、计划生育手术、特殊门诊补助、特殊疾病跟踪服务、按病种付费、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗不计算起付标准。

5.退休人员起付标准。享受城镇职工退休人员医疗保险待遇的人员,起付标准下降150元。

支付限额

基本医疗保险年度累计报销金额不超过统筹基金最高支付限额。跨年度住院的费用计入出院年度。

住院支付比例

1.基本医疗住院待遇

1)基本支付比例。三级医疗机构80%,二级及以下医疗机构84%。

2缴费年限浮动。医疗保险缴费年限11—20年上浮2%,21—30年上浮5%,31年及以上上浮8%,治疗精神分裂症不分缴费年限均上浮8%。计算待遇时缴费年限不足一年按一年计算。

3)人员类别浮动。享受退休人员医疗保险待遇人员上浮3%,红军遗属享受缴费年限31年以上退休人员待遇。

4)上浮比例病种。治疗精神分裂症、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、血友病、骨髓增生异常综合症、瘫痪,器官移植和抗排异药物治疗、植物人维持治疗、未成年人脑瘫治疗支付比例上浮5%。

2.门诊特殊疾病、特殊疾病跟踪服务及特殊药品待遇

特殊门诊补助的统筹基金支付比例为60%,年度最高支付限额为600元。特殊疾病跟踪服务纳入住院待遇管理。特殊疾病药品待遇按省、市相关政策规定执行。

3.重病补充医疗保险及公务员住院医疗补助

城镇职工基本医疗保险报销后(单行支付药品除外),年度内住院个人自付的合规医疗费用按下列比例分段报销:0—起付标准(含起付标准,下同)不予报销,起付标准以上—30000元支付比例为50%;30000元以上—60000元支付比例为60%;60000元以上—100000元支付比例为70%;100000元以上支付比例为80%公务员医疗补助不分段统一报销85%。

合规医疗费用是指参保人员住院发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》、《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及省市相关配套文件规定的医疗费用

医疗保险待遇支付政策

城镇职工医疗保险(生育保险待遇)

1.享受待遇条件

用人单位按规定参加生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)并按时足额缴纳两项保险费用,其职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术。

2.待遇享受期

育医疗费及计划生育手术费的待遇享受期与基本医疗保险同步,连续缴费满3个月后享受生育津贴。

3.生育津贴支付方式

由医疗保障经办机构支付给用人单位。对财政供养人员,不支付生育津贴,对非财政供养的企事业单位人员,生育津贴与产假期间的工资不重复享受。

4.生育津贴支付标准

按照本人生育前12个月(不足12个月的按实际月数计算)生育保险缴费基数除以365天再乘以《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假天数(含法定节假日)计算,具体产假天数如下:       

1)怀孕不满四个月流产的,15天。

2怀孕满四个月流产的,42天。
    3)正常生育(顺产)的,98天。符合下列一项或多项条件的,在正常生育(顺产)的基础上累加计算。
    ①难产的,增加15天(难产包括施行产钳术、臀位助娩术和剖官产)。
    ②多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加15天。

产假天数根据《女职工劳动保护特别规定》等法律法规的调整而调整。

5. 生育医疗费范围及支付标准

包括女职工因生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品费等。生育医疗费按以下标准实行定额支付。

1)怀孕四个月以下流产的700元。

2)怀孕四个月以上引产的1000元。

3)正常生育(顺产)、剖宫产的,符合按病种收付费的,市内执行职工基本医疗保险按病种收付费标准,市外在市内同等级医疗机构付费标准的基础上下浮5%;不符合按病种收付费的,则执行职工基本医疗保险按项目付费政策。

符合基本医疗保险报销政策的住院生育医疗费在按以上标准报销后,对参加重病补充医疗保险和公务员补充医疗保险的,剩余的费用纳入重病补充医疗保险和公务员医疗补助报销范围。

6. 计划生育手术费范围及支付标准

包括计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的费用。按以下标准实行定额支付:

1)宫内施行放置(取出)节育器200元。

2)输精管结扎术300元。

3)输卵管结扎术1800元,

4)输精管吻合术2000元。

5)输卵管吻合术2200元。

符合基本医疗保险报销政策的住院计划生育费用在按以上标准报销后,对参加重病补充医疗保险和公务员补充医疗保险的,剩余的费用纳入重病补充医疗保险和公务员医疗补助报销范围。

7.男职工生育保险待遇

参加生育保险的男职工,其配偶符合计划生育政策规定生育、未享受生育医疗费用待遇的,可以按照本生育保险规定的女职工生育医疗费用享受一次性生育医疗费补助,由医疗保障经办机构通过用人单位支付。

8.灵活就业人员生育医疗费用

以个体身份参加职工基本医疗保险的人员符合计划生育政策生育和实施计划生育手术的,同步执行本生育保险规定的生育医疗费和计划生育手术费支付标准。


医疗保险待遇支付政策

城乡居民医疗保险

支付范围

医疗保险费用支付范围按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南充市基本医疗保险诊疗项目目录》和《南充市基本医疗保险医疗服务设施项目范围》及省、市相关文件的规定执行。参保人员在待遇享受期内,政策范围内的下列费用纳入医疗保险报销范围。

1.住院医疗费用(含生育医疗);

2.患“两病”(糖尿病、高血压,下同)门诊用药、特殊疾病跟踪服务医疗费用及特殊疾病药品;

3.门急诊抢救治疗无效死亡、急诊观察病人直接转住院治疗发生的门急诊医疗费用;门诊CT、MRI检查确认为颅脑损伤、脑出血、恶性肿瘤直接住院治疗当次CT、MRI检查费用;

4.门诊统筹。

起付标准

基本医疗保险统筹基金起付标准按自然年度入院次数计算,起付标准以下的医疗费用由个人自付。

1.各等级医疗机构起付标准。一级及以下医疗机构200元,二级医疗机构450元,三级乙等丙等医疗机构600元,三级甲等医疗机构800元,南充市外三级医疗机构1200元,南充市外三级以下医疗机构按市内同等级医疗机构标准执行。

2.院内转科及转院起付标准。 院内转科和上级转下级医疗机构,不再计算起付标准;下级转上级医疗机构补计两级之间的起付标准差额。

3.不计算起付标准情况。 计划内生育、计划生育手术、“两病”门诊用药、特殊疾病跟踪服务、特殊疾病药品、按病种付费、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗不计算起付标准。

三、支付限额

城乡基本医疗保险年度累计报销金额不超过医保基金住院最高支付限额。跨年度住院的费用计入出院年度。

四、支付比例

(一)基本支付比例。一级及以下医疗机构80%,二级医疗机构75%,三级乙等丙等医疗机构70%,三级甲等医疗机构60%南充市外省内三级医疗机构和四川省外医疗机构50%。南充市外省内三级以下医疗机构在市内同等级医疗机构基础上下浮10%。

(二)未成年人先天性心脏病和白血病。未成年人治疗先天性心脏病和白血病医保基金报销比例为100%。

(三)上浮比例病种。治疗精神分裂症、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、艾滋病、狼疮性肾病、帕金森氏综合症、再生障碍性贫血、血友病、骨髓增生异常综合症、瘫痪、器官移植和抗排异药物治疗、植物人维持治疗、未成年人脑瘫治疗报销比例上浮5%。

(四)门诊特殊疾病及特殊疾病药品待遇。门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定治疗方案、定限额的管理方式。门诊医疗费用纳入住院待遇管理。特殊疾病药品待遇按省、市相关政策规定执行。

)居民生育医疗费用。在基本医疗保险待遇期内,符合计划生育政策规定的,生育医疗费和计划生育手术费待遇为:1.顺产和剖宫产符合按病种付费的,市内执行南充市生育医疗病种收付费标准,市外在市内同等级医疗机构付费标准的基础上下浮10%,不符合按病种付费的执行基本医疗保险项目付费政策;2.生育医疗费(顺产和剖宫产除外)、计划生育手术费按《南充市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》生育保险待遇规定对应标准的50%执行。


医疗保险参保政策

城镇职工医疗保险

(一)参保范围

单位参保:驻南充市行政区域内所有用人单位(包括各种所有制和组织形式的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等)的在职职工、退休人员(不含离休人员、老红军)和个体经济组织及其从业人员。

灵活就业人员:驻南充市行政区域内未达到法定退休年龄的城镇自由职业者和我市原公有制企业解除劳动关系人员(简称“灵活就业人员”)。

南充市城镇职工基本医疗保险参保人员必须同时参加本市重病补充医疗保险。

参保实行属地管理。驻南充市辖三区市级及以上单位在市本级参保,高校和新增企业在所在区参保。

(二)缴费标准

1.基本医疗保险及公务员补助

1)单位集体参保的基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳,缴费费率为9.9%。其中:职工个人缴费基数为本人工资总额的2%,单位缴费基数为职工工资总额的7.9%(含生育险0.7%,2020年1月1日起生育保险和职工基本医疗保险合并实施,职工个人不缴纳生育保险费,已达法定退休年龄人员不参加生育保险)。     

参加公务员医疗补助的单位缴费费率为3.5%,由单位按基本医疗保险缴费基数(退休人员以本人上年度12月份退休费为缴纳基数)缴纳。

职工工资低于全市上年度职工月平均工资80%的,用人单位和个人均按全市上年度职工月平均工资80%为缴费基数;高于全市上年度职工月平均工资300%的,按全市上年度职工月平均工资300%为缴费基数。

2)灵活就业人员由参保人员个人缴纳职工基本医疗保险费,缴费基数按全市上年度职工平均工资的70%为缴费基数。灵活就业人员不缴纳生育保险

2.城镇职工重病补充医疗保险

城镇职工重病补充医疗保险按年征收,缴费标准为每人每年60元。单位参保人员原则上由单位和个人共同承担;无单位人员由个人承担;已移交医疗保险关系的退休人员从本人个人账户中扣缴,无个人账户的由个人年初缴纳。

3.移交政府安置的军队离退休干部

移交政府安置的军队离退休干部按原有文件精神管理和缴费。

(三)个人账户

1.在职人员个人账户基金由个人按工资2%缴费的全部和从单位缴费中的划入部分构成。具体金额以缴费工资为基数,分不同年年龄段按以下比例计算:30岁(含30岁,下同)及以下2.5%;31到40岁2.8%;41至50岁3.2%;51岁及以上3.5%。

2.退休人员个人账户划入基数为本人上年12月份退休费,从单位缴费中划3.5%建立个人账户。

3.参加了公务员补助的单位,个人账户按缴费工资的2%划入。

(四)缴费年限

1.缴费年限规定

城镇职工基本医疗保险参保人员,同时符合以下三个条件后,不再缴纳基本医疗保险费,享受退休人员基本医疗保险待遇:

1)达到法定退休年龄或正式办理退休手续;

2)城镇职工基本医疗保险实际全额累计缴费年限满10年;

3)城镇职工基本医疗保险累计缴费年限(城镇职工基本医疗保险视同缴费年限和城镇职工基本医疗保险实际全额缴费年限之和)男满25年、女满20年。

2.缴费年限认定(含参保关系转移)

1)原公有制企业解除、终止劳动关系人员,2003年7月1日以前在单位参加养老保险的视同缴费年限和实际缴费年限作为我市医疗保险视同缴费年限。

2)原机关、事业单位等离职、分流人员,组织、人社部门认定的2003年7月1日以前的工龄作为我市医疗保险视同缴费年限。

3)军队转业、复员和退役人员,军龄作为我市医疗保险视同缴费年限,部、省、市另有规定的按规定执行。

4)服刑、劳教人员,服刑、劳教前在我市医疗保险的实际缴费年限累计计算。

5)城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险,保留原城镇职工缴费年限,转回时累计计算。

6)四川省内转移的城镇职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限分别作为我市医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限;省外转入城镇职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限均作为我市医疗保险视同缴费年限。

7)四川省内城镇居民、城乡统筹居民医疗保险(不含新农合,下同)转移参加城镇职工医保的,可按一年折算两个月标准,将原按成年人标准参保缴费的城镇居民、城乡统筹居民基本医疗保险缴费年限折算为我市城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。折算年限不划个人账户。

3.缴费年限补费

实际全额缴费年限和累计缴费年限补费办法如下:

1)单位参保人员退休时医保关系仍归属单位且未达到我市基本医疗保险规定缴费年限的,由参保单位一次性补足。补费标准按本人补费当年缴费基数每年递增10%,以补费当年基本医疗保险费率补足规定缴费年限后,次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇。

2)单位合并后新增南充市行政区域外的退休人员,未达到我市基本医疗保险规定缴费年限的,由参保单位一次性补足。补费标准按我市上年度职工平均工资每年递增10%,以补费当年基本医疗保险费率补足规定缴费年限后,次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇。

3)灵活就业人员到达法定退休年龄或正式办理退休时未达到我市基本医疗保险规定缴费年限的,可选择按补费当年我市灵活就业人员缴费基数每年递增10%,以补费当年费率一次性补足规定缴费年限后,次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇;也可选择按灵活就业人员缴费至规定年限,缴费期间享受在职人员基本医疗保险待遇。

补费年限与医疗保险缴费年限合并计算,一次性补费不能退还。

(五)待遇享受时间

1.新参保单位。新参保单位人员从缴费3个月开始享受医疗保险待遇。欠费期间暂停享受医疗保险待遇;欠费12个月以内补缴并按规定缴纳滞纳金后享受欠费期间的全部医疗保险待遇;欠费超过12个月视为断保,不补费,不享受断保期间的医疗保险待遇,重新缴费3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

2.灵活就业人员。灵活就业人员新参保缴纳当年剩余月份费用,次月开始建立个人账户,缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。续保人员每年1—6月缴纳当年医疗保险费用的,连续享受医疗保险待遇;7—12月补缴当年医疗保险费和滞纳金后享受当年医疗保险待遇;超过当年12月份缴费视为断保,不补费,不享受断保期间的医疗保险待遇,重新缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

3.其他情况(含参保缴费接续)

1)终止劳动关系续费。原参加了城镇职工基本医疗保险的人员,与用人单位解除、终止劳动关系后,3个月内续保缴费的连续享受医疗保险待遇;超过3个月续保缴费的重新缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

2)转职工医保续费。符合我市城镇职工基本医疗保险参保范围的灵活就业人员和城乡居民未达到法定退休年龄、未办理退休,可转入我市城镇职工基本医疗保险。原连续缴费已满3个月且3个月内续保缴费的,连续享受医疗保险待遇;原连续缴费不满3个月且3个月内续保缴费的,缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇;超过3个月缴费的,重新缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

3)连续享受待遇。参加城镇职工医疗保险的人员进入享受退休人员基本医疗保险待遇以前,需每年按时缴费方可享受医疗保险待遇。

4)进入待遇享受期后不能退费。缴纳医疗保险费进入待遇享受期(包括个人账户和住院待遇享受期)后原则上不能退费。

(六)参保单位退休人员医疗保险费清偿

一次性清偿退休(工残)人员基本医疗保险费

1.参保单位分立、破产、改制、解散、撤销等一次性清偿退休(工残)人员10年基本医疗保险费。

2.参保单位在职职工医疗保险成批量转移出本市,其退休人员随在职职工转移。单位申请保留退休(工残)人员我市医疗保险待遇的,清偿10年基本医疗保险费。

3.参保单位以货币形式一次性清偿,缴清费用次月开始享受退休人员基本医疗保险待遇。移交工残人员等未达到法定退休年龄的,先足额清偿城镇职工基本医疗保险缴费年限,再清偿10年基本医疗保险费,达到法定退休年龄前享受在职人员医疗保险待遇。已缴纳的清偿费用不能退费。

企业清偿标准:我市上年度职工平均工资×城镇职工基本医疗保险缴费费率×10年。

事业单位清偿标准:我市上年度事业单位职工平均工资×城镇职工基本医疗保险缴费费率×10年。红军遗属按事业单位清偿标准移交医疗保险。


医疗保险参保政策

城乡居民医疗保险

(一)参保范围

我市城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外具有本市户籍的城镇居民、农村居民,高校中的大中专学生,中等专业(职业)学校、中小学在校学生及居住本市并办理了居住证的外地户籍人员(以下简称“城乡居民”)均可参加城乡居民医保。

(二)筹资标准

城乡居民基本医疗保险筹资标准每年由市医保局、市财政局共同向社会公布。

个人缴费标准按国家、省要求结合我市经济发展水平、基金运行情况确定。

政府补助:政府对城乡居民参保缴费的补助由中央、省、市、县(市、区)财政补助构成,各级财政补助按规定执行。各县(市、区)承担资金应纳入年初财政预算,并于当年9月底前拨入财政专户。各县(市、区)对辖区内的医疗重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分进行补贴,特困供养人员给予全额资助,特困供养人员外的重点救助对象给予定额资助,具体资助金额由各县(市、区)确定。重点救助对象的身份界定一律以当年缴费时的身份为准,统筹年度内不变。

(三)缴费办法

城乡居民以家庭为单位由户籍(居住证)所在地的乡镇政府(街道办事处)、村(社区)组织参保缴费,其中重点救助对象由当地乡镇(街道)负责组织参保缴费;高校中的大中专学生、中等专业(职业)学校在校学生由学校组织参保缴费。

1.办理所需资料:新参保人员持以下资料到户籍所在地乡镇(街道)、社区或医保经办机构办理参保登记:户口簿(或居住证)、身份证,未办理居住证的在校学生提供学校就读证明。

2.缴费途径:

1)现金收缴。采取由乡镇干部包村(社区)、村(社区)干部包组、代办人员包户,定点或上门收取方式,通过现金或智能POS刷卡收缴基本医疗保险费后汇总缴纳。学校组织参保的学生的基本医疗保险费由学校代收后汇总缴纳。

2)银行代收。缴费人可以凭居民身份证等有效证件前往工商银行、农业银行、建设银行、中国银行、农商银行、天府银行、邮储银行、惠民村镇银行的代办点办理缴费,也可以通过以上银行的网银、手机银行APP、银行自助终端等办理缴费。

3)第三方便捷支付。微信支付:我-支付-城市服务-社保-四川社保缴纳;支付宝支付:城市服务(市民中心)-社保-城乡居保缴费。

4)税务征收。缴费人可以通过国家税务总局四川省税务局非接触式缴费(含电子税务局、“四川税务”微信公众号等)办理基本医疗保险费缴费业务,也可直接到各办税服务厅征收窗口缴纳。

5)“南充医疗保障”微信公众号缴费。微服务-医保缴费。

(四)缴费时间

城乡居民医保实行按年度一次性缴费,缴费后不得以任何形式办理退费和保费转移。以家庭为单位参保的城乡居民(含重点救助对象)应于上年91日至当年2月底前一次性缴纳当年度医疗保险费。

(五)待遇享受时间

1.未在集中缴费期参保缴费的城乡居民,设定3个月的待遇等待期,待遇等待期间不享受医疗保险待遇(含门诊统筹、住院、门诊特殊疾病)。待遇等待期跨年度的,需缴纳下一年度医疗保险费后才能按时享受待遇;集中缴费期缴纳下一年度医疗保险费的,待遇享受期从下年1月1日开始

2.每年10月1日至次年2月底缴纳次年医疗保险费,的享受对应年度的医疗保险待遇,未在规定时间缴费的视为中断缴费,重新缴费后按新参保人员享受待遇。

3.新出生婴儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生之日起至当年12月31日享受待遇。出生后3个月内跨年度参保缴费的,补缴上年医保费并缴纳当年个人缴费金额,待遇享受从出生之日起至当年12月31日止。出生后超过3个月参保缴费的按新参保人员享受待遇。

(六)门诊统筹

门诊统筹基金用于支付参保居民在参保地门诊统筹定点医疗卫生机构(指社区卫生服务中心、中心卫生院、乡镇卫生院,可实行医保联网结算的社区卫生服务站、村卫生室)发生的符合规定的一般诊疗费和普通门诊医疗费。统筹基金按60%比例进行支付,每人每年最高支付限额为120元。市内门诊统筹定点医疗机构实行一般诊疗费总额预算管理,由基金医疗保险基金按定点医疗机构管辖区参保人数预算给门诊统筹定点医疗机构(每人每年20元),据实结算,超支不补。

(七)参保关系转移

1.本市职工医保转居民医保。原参加了我市城镇职工医保的单位参保人员,与用人单位解除、终止劳动关系后,可转入城乡居民医保。3个月内续保缴费的连续享受医疗保险待遇;超过3个月续保缴费的视为中断缴费,重新缴费后按新参保人员享受待遇;3个月内跨年度续保缴费的,补缴上年全额医疗保险费并缴纳当年个人缴费金额,连续享受医疗保险待遇。灵活就业人员年度内已缴纳城镇职工医疗保险费的当年不能转移参加城乡居民医保,下一个缴费年度的正常缴费期内缴纳城乡居民医保费的连续享受医疗保险待遇,超过正常缴费期缴费的视为中断缴费,重新缴费后按新参保人员享受待遇。

2.统筹外转入本市。统筹范围外转入我市城乡居民医保的参保人员,在3个月内续保缴费的,连续享受医疗保险待遇;超过3个月的视为中断缴费,重新缴费后按新参保人员享受待遇;3个月内跨年度缴费的,补缴上年全额医疗保险费并缴纳当年个人缴费金额,连续享受医疗保险待遇。


异地就医管理政策

一、异地就医

异地就医是指参保人员在我市以外其他地方就医。

二、异地就医即时结算

(一)进一步优化异地就医直接结算服务,除特殊情形外,参保人员在已开通异地就医联网定点医疗机构住院就医,无需备案直接结算住院费用。

(二)“异地就医联网及时结算医院”住院:持本人社会保障卡或电子医保凭证办理入院,出院在医院报销;遇到结算有问题的及时与参保地医保经办机构联系

三、需在参保地备案的情形

1.单位成建制异地工作人员在工作地住院就医(限职工医保参保人员);

2.异地安置退休人员在安置地住院就医(限职工医保参保人员);

3.异地长期居住的退休人员在居住地住院就医(限职工医保参保人员);

4灵活就业人员在长期居住地(工作地)就医(限职工医保参保人员);

5.大学生在户籍地(实习地)住院就医;

6.急诊抢救或转诊转院人员异地就医住院。

、异地就医登记备案类型及所需资料

参保人员异地就医在“出院结算前”须办理备案,不同备案类型及所需资料如下:

(一)退休人员异地安置、退休人员长期异地居住,办理长期备案。

所需资料:1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;2.异地就医登记备案表3.异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书)。长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)。

(二)灵活就业人员长期异地工作或居住,办理长期备案。

所需资料:1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;2.异地就医登记备案表3.长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)

(三)符合转诊转院规定,开具转诊转院手续,办理临时备案。

所需资料:1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;2.异地就医登记备案表3.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

(四)出差、旅游、探亲等原因在异地突发疾病急诊和抢救,办理临时备案。

所需资料:1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;2.救治医疗机构出具的急诊抢救病历或入院记录或病情诊断证明。

(五)单位成建制异地就医工作人员在工作地就医,办理长期备案。

所需资料:1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;2.异地就医登记备案表3.异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书)。

如因外伤在省内异地就医的还需要填写《四川省省内异地就医外伤入院登记表》,并向参保地医保经办机构申报;因外伤跨省住院的也须向参保地医保经办机构申报。

长期异地就医备案人员居住地信息发生变更时需申请变更备案地;返回参保地长期居住、工作时需申请撤销备案;转诊转院和急诊抢救人员进行临时备案,异地治疗期间再次入院、转院需再次申请备案。长期异地就医备案人员备案信息原则上一年内不得进行变更或撤销。

、异地就医备案办理程序

(一)线下办理:参保人员可以携带社保卡或身份证及相关资料到本人参保地的医保经办机构办理,按照规定提交相关材料备案。   

(二)线上办理:参保人员下载“四川医保”手机APP并完成注册,点击【公共服务】-【异地备案】-【+】新增,按照业务提示填写备案信息、上传备案资料,便可自助申请办理;下载“国家医保服务平台”手机APP并完成注册,在“业务办理”栏点击【异地就医备案】-【快速备案】(备案前可看看操作说明),根据提示操作。③关注“顺庆医保”微信公众号,点击右下角【异地就医-【异地长期备案】或者【异地临时备案】,根据提示逐项准确填写备案信息、上传备案资料,便可自助申请办理;④参保人员通过联系参保地医保经办机构,按要求传输备案相关资料,待参保地医保经办机构办理备案成功后,可实现异地就医联网即时结算。

、异地就医人员待遇

(一)职工待遇

备案人员在异地联网医院就医原则上不能回参保地就医报销。备案类型五种:1.退休人员异地安置、退休人员长期异地居住;2.灵活就业人员长期异地工作或居住;3.符合转诊转院规定并具备转诊转院手续异地就医临时备案;4.出差、旅游、探亲等原因临时在异地突发疾病急诊和抢救临时备案。5.单位成建制异地就医工作人员在工作地就医。其中,第1.5两种备案类型的人员在备案地定点医疗机构就医,起付标准和支付比例按参保地住院待遇报销;第2.3.4三种备案类型人员异地就医报销比例在本地报销基础上下浮5%;不符合这五种登记备案类型的人员异地就医报销比例在本地报销的基础上下浮10%。

(二)居民待遇

1.南充市外省内三级医疗机构和四川省外医疗机构50%。南充市外省内三级以下医疗机构在市内同等级医疗机构基础上下浮10%。2.大学生在户籍地(实习地)定点医疗机构住院,按我市城乡居民医保市内住院政策规定报销。

七、住院异地就医待遇政策

1.省内异地就医人员直接结算的住院费用,基金支付范围及标准(基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗耗材目录、医疗服务设施范围和标准)、起付标准、支付比例、最高支付限额等,执行参保地政策;

2.跨省异地就医人员直接结算的住院费用,基金支付范围及标准(基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗耗材目录、医疗服务设施范围和标准)执行就医地政策;基金起付标准、支付比例、最高支付限额等,执行参保地政策。

、在异地未联网医院住院回参保地报账规定及所需资料

备案人员在异地未联网医院就医,医疗费用全部由个人向医疗机构支付,出院之日起3个月以内提供相关资料向参保地医保经办机构申报,参保地医保经办机构按政策规定报销。原则上超过1年的不予报销。

申请办理材料:

1. 出院证或出院记录

2. 住院费用汇总清单

3. 住院发票原件

4. 参保人身份证或社保卡复印件

5. 参保人银行账户复印件(注明开户银行全称)。

备注:

1.涉及报销必须的住院病历资料(例如急诊、外伤、手术、限制性药品的报销等)必须提供。

2.意外伤害人员住院,需填写《南充市顺庆区医保外伤人员填报表》,由参保地医保经办机构审批,审批通过后进行医保报销。

3.属于报销生育医疗费的需提供生育服务证。

4.凡医院出具的资料都须医院盖章

、我市参保人员异地就医有问题联系方式

(一)异地就医备案、异地就医网络故障、入院前有未结算记录等问题时请联系参保地医保经办机构处理。

(二)社会保障卡解锁、重置密码可携带身份证、社保卡到参保地或者就医地医保经办机构办理。

南充市各医保经办机构异地住院联系电话及传真

 

   

   

南充市

0817-2809552
0817-2809553

0817-2716115

顺庆区

0817-2263715

0817-2815199

高坪区

0817-3337265

0817-3338134

嘉陵区

0817-3637083

0817-3632850

南部县

0817-5531925

0817-5665527

0817-5531912

阆中市

0817-6221949

0817-6239001

仪陇县

0817-7226318

0817-7216060

西充县

0817-4222005

0817-8052800

营山县

0817-8210455

0817-8210455

0817-8365533

蓬安县

0817-8624516

0817-8606886

特殊药品政策

特殊疾病药品是为更好保障参保人的待遇,拓宽参保者就医用药渠道,将国家谈判药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确的药品纳入特定的支付政策和经办服务。目前有124种单行支付药品和18种高值药品纳入基本医疗保险支付范围,实行“五定管理”,即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理。该类药品不纳入住院费用“一单式”结算,单独报销时,基本医疗不计起付线。

一、认定管理

(一)认定机构。市内认定机构为川北医学院附属医院、南充市中心医院、高坪区、中市、南部县、西充县、营山县、蓬安县、仪陇县人民医院。市外长期居住人员(至少一年以上,下同)须事先在参保地医保经办机构备案,在就医地医保部门确定的定点认定机构中选择。

(二)认定标准。按照《四川省医疗保障局四川省人力资源和社会保障厅关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2021年)〉有关问题的通知》(川医保规〔202121号)、《四川省医疗保障事务中心关于印发单行支付药品和高值药品适用病种及用药认定标准的通知》(川医保中心办〔202133号)要求,严格执行124种单行支付药品、18种高值药品的限定支付范围、适用病种、认定标准、所需证明材料、评估周期。一个病种原则上只选择一种药品纳入认定范围,恶性肿瘤原发病灶纳入认定范围,治疗两个原发病灶按费用高的一种药品纳入认定范围(国家颁布或推荐的临床诊疗指南、临床路径及药品说明书标注需联合使用的药品除外)。单行支付药品实行最高支付限额,每个患者一个自然年度内最高支付限额不超过10万元。认定医师将病种和建议方案各类信息填入患者的申请表。

(三)认定资料。

1)认定机构办理单行支付药品、高值药品认定时,原则上由认定机构出具近3个月的出院(住院)病情证明书(医院盖章,适用补报程序的除外)、门诊诊断证明书(原件盖章或诊断证明章)、相关检验报告等病历资料。

2)认定机构可采用的检验报告按照南充市医疗保障局关于《规范全市定点医疗机构检验检测报告申报医保报销的通知》(南医保〔202052号)文件执行。

四)认定周期。原则上从通过认定之日起计算,12个月为一个认定和医保审核周期。认定通过后超过6个月未进行治疗或中断治疗达到6个月以上的,须重新申请认定。

二、办理流程

1、认定机构申请认定。参保患者在符合规定的“适用病种、认定标准和医保支付适用范围”情况下,提供认定所需的相关证明资料。2、参保地医保经办机构申请批复。参保患者凭认定机构认定(评估、治疗)的表格及相关资料向参保地医保经办机构申报审批。3、选择供药机构购药。参保地医保经办机构审批通过后签发《特殊药品医保批复表》,患者凭《特殊药品医保批复表》、医师处方和社会保障卡、身份证在医保部门确定的定点供药机构购药。4、供药机构购药结算。待遇享受期及批复期内,本地购药时按医保政策规定即时结算,患者只支付个人自付部分,但不得以现金方式支付;异地长期居住人员准备好当年药品费用的相关资料于当年12月31日前到参保地医保经办机构报销。

三、供药机构、治疗机构

市内定点治疗机构和定点配送机构作为我市供药机构市内治疗机构暂定川北医学院附属医院、南充市中心医院、四川省南充卫生学校附属医院、川北医学院第二附属医院、各县(市、区)人民医院、南充市精神卫生中心、南充市中医医院、南部县中医医院、阆中市中医医院、仪陇县中医医院、南充市身心医院等19家定点医疗机构。参保人员在居住地就近选择一家定点治疗机构进行治疗,市外长期居住人员在居住地医保部门确定的定点治疗机构中选择。

配送机构:市内定点治疗机构和特药定点零售药店作为我市供药机构,实行“双通道”结算。参保人员选择南充市医保局确定的19家定点治疗机构和11家定点特药药店中的1家作为定点供药机构。市外长期居住人员在居住地医保部门确定的定点供药机构中选择。

四、支付政策

(一)单行支付药品。1.只纳入基本医疗保险支付范围,不纳入补充医疗保险、大病保险、重病补充医疗保险、公务员医疗补助、医保扶贫兜底等其它医保支付范围;2.报销比例城镇职工为70%,城乡居民为60%;3.基本医疗基金支付费用纳入基本医疗保险支付封顶线累计计算;4.实行最高支付限额,此限额按人头计算,不按病种、药品品种叠加,一个自然年度内最高支付限额职工医保不超过10万元,居民医保不超过10万元,年内待遇享受期不足12个月的按实际享受月数折算。(二)高值药品。1.按住院待遇报销,实行乙类药品医保最高结算限价,超过限价的部分为全自费,不纳入医保支付范围;2.伊马替尼、达沙替尼医保支付标准按照原政策执行,即12个月内纳入医保支付范围内费用最高限额8万元/人,超过限额的部分属于全自费,限额内基本医疗保险比例支付为75%,年内待遇享受期不足一年的按实际享受月数折算;3.基本医疗基金支付费用纳入基本医疗保险支付封顶线累计计算;4.药品配送机构供药的,报销比例执行市内二级医疗机构标准。

注:以下情况医保统筹基金不予支付:(1)接受捐赠的药品;(2)未按规定进行认定、治疗、购药的药品;(3)未经参保地医保经办机构审核批复的药品;(4)超出参保地医保经办机构批复范围的药品;(5)超出患者生存期的药品;(6)刷医保个人账户的药品;(7)其他不符合报销条件的情况。

特殊药品价格昂贵,为避免浪费,敬请患者和家属不要囤药。

五、认定、评估和治疗方案各种表格

各种表格必须由医师填表、签字、医院盖章。所需表格在申请认定医院医保办或医保经办机构领取。


特殊疾病相关政策

一、城镇职工门诊特殊疾病政策

患糖尿病并发心、脑、肾合并症等15个需要长期门诊治疗的病种,可凭二级甲等及以上定点医院疾病诊断证明书和相关检查、检验报告、身份证复印件等材料申请特殊门诊。申请成功后,门诊符合医保基金支付范围的费用不计起付线按60%报销,年度最高支付限额600元,在全市定点医药机构购药时直接结算。(病种见附件7)

二、城镇职工特殊疾病跟踪服务及城乡居民门诊特殊疾病政策

是指将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植(术后服药)、血友病等36个需要长期门诊治疗的病种,部分特殊疾病定病种、定药品、定诊疗项目、定门诊费用最高限额、定医院医师”,实行“特殊疾病跟踪服务”管理,立足基本医疗,统筹基金帮助解决部分临床必须、价格适宜的基本治疗药物和诊疗费用患者可凭申请表(含治疗方案)、身份证复印件、二级甲等及以上定点医院住院病历复印件、疾病诊断证明书等资料向参保地医保经办机构申请特殊疾病跟踪服务。报销不计算起付线,乙类药品个人不执行先期自付相关费用按参保险种和支付比例结算。(病种及标准见附件8)

三、儿童苯丙酮尿症保障政策

(一)定点管理。暂定四川省妇幼保健院(四川新生儿疾病筛查中心)、成都市妇女儿童医学中心(成都市新生儿疾病筛查分中心)、南充市妇幼保健院(南充市新生儿疾病筛查分中心)为我市患儿定点治疗机构。

(二)申报资料。我市参保患儿监护人携带户口本(身份证)、puk、bh4d诊断书、《四川省苯丙酮尿症定点救治登记表》、定点医疗机构认定的实验室检测报告,到参保地医保经办机构提出救治申请。

(三)费用结算。患儿监护人持审批的《四川省苯丙酮尿症定点救治登记表》、定点医疗机构门诊病历、处方、相关检查票据和购买低苯丙氨酸食品或药物相关票据,到参保地医保经办机构申报结算。报销费用在纳入报销范围和限额内按70%固定比例报销,超过纳入报销限额的属于全自费。

    由其他项目或捐赠方免费提供的食品及药品,或者属于国家公共卫生服务项目免费提供的服务,不得纳入医保报销范围。

病种

限定年龄

报销范围

纳入报销限额

报销比例

普通型苯丙酮尿症(pku)

0-3周岁

门诊检查费用及治疗用低苯丙氨酸食品费用。

1.2万元/年

70%

4-14周岁

1.7万元/年

四氢生物蝶呤缺乏症(bh4d)

0-3周岁

门诊检查费用及专用药品费用;bh4d(dhpr缺乏症)所需特殊奶粉费用。

1.5万元/年

70%

4-14周岁

2.0万元/年

四、三种门诊特殊疾病政策

三种门诊特殊疾病”政策是指将肝豆状核变性、普拉德—威利综合征和原发性生长激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理

(一)认定治疗。参保患者提供认定所需相关证明资料,由认定机构的认定医师按照省医保规定的“准入认定标准”、“所需证明材料”出具认定和治疗方案参保患者在居住地就近选择一家定点治疗机构进行治疗

(二)费用结算。参保患者在参保地医保经办机构备案后所用医保支付范围的用药及检查项目市内的由供药机构在报销范围的最高限额内按住院待遇直接联网结算市外的定点医疗机构不能直接联网结算的,持相关认定资料、检验检测报告、发票及清单等到参保地医保经办机构进行结算。市内、市外定点配送机构按对应二级医疗机构住院结算。超过纳入报销范围最高限额的属于全自费,不纳入基本医保、大病保险、重病补充保险、公务员补助、补充医保、医保扶贫兜底等其他医保报销范围。

三种门诊特殊疾病认定标准及认定医师

病种

肝豆状核变性

普拉德-

威利综合征

原发性生长激素缺乏症

认定

标准

1.血清铜蓝蛋白<200mg/L;2.缓慢进行性震颤、肌僵直、构音障碍等锥体外系症状、体征或/及肝功异常、慢性进行性加重的肝硬化表现;3.裂隙灯下证实有特异的角膜色素环;4.24h尿铜>100ug;5.肝铜含量>250ug/g(肝干重);患者符合上述条件中第1条及2.3.4.5条中至少1条可申报纳入肝豆状核变性门特管理。

1.出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力低下等临床表现。2.分子遗传学检查15号染色15q11.2-q13区域印记基因的功能缺陷,父源染色体片段或者等位或者基因缺失或印记中心缺失及突变。患者同时符合上述两条者可申报普拉德-威利综合症纳入门特管理。

1.认定范围限定儿童(≤18岁);2.身高落后于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第三百分位数或2个标准差(-2SD)以下;3.年生长速率<7cm/年(3岁以下);<5cm/年(3岁-青春期前);<6cm/年(青春期);4.匀称性矮小,面容幼稚;5.骨龄落后于实际年龄2年以上;6.两项GH药物激发试验GH峰值均<5ug/L;7.认定标准中血清胰岛素样生长因子1(IGF1)水平低于同性别同年龄正常参考值范围;8.认定资料为3个月内的资料;9.排除其他基础疾病。患者同时符合上述九条者,可申报原发性生长激素缺乏症纳入门特管理。

所需证明材料

1.三级甲等医院门诊或住院病历;2.三级甲等医院血清铜蓝蛋白检验报告;3.三级甲等医院眼科裂隙灯检查报告;4.三级甲等医院尿铜检验报告;5.三级甲等医院肝铜检验报告。

1.三级甲等医院门诊病历或出院证明书;2.三级甲等医院分子遗传学检查报告。

1.三级甲等医院门诊病历或出院证明;2.三级甲等医院骨龄检查报告;3.三级甲等医院血清胰岛素祥生长因子1(IGF1)检查报告;4.三级甲等医院生长激素(GH)激发试验报告;5.三级甲等医院垂体影像学检查报告。

确认原发性生长激素缺乏症疾病的认定医师不低于2名,由首诊认定医师会同其他认定医师联合认定方可纳入医保结算。

结算

限额

2000元/月

2500/月

2500/月

认定

机构

市内:暂定川北医学院附属医院、南充市中心医院。

市外:报销需事先在参保地医保经办机构备案,由四川省内当地确定的三种门诊特殊疾病定点医疗机构认定。

治疗

机构

市内:暂定川北医学院附属医院、南充市中心医院、南充市妇幼保健院、各县(市、区)人民医院等12家医疗机构。

市外:居住地医保部门确定的三种门诊特殊疾病定点治疗机构中选择。

费用

结算

市内:参保人员选择“12家定点治疗机构、4家特殊疾病药品定点配送机构”中一家使用药品时直接联网结算。

市外:不能直接联网结算的,持相关认定资料、检验检测报告、发票及清单等到参保地医保经办机构进行结算。

五、城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障政策

进一步减轻城乡居民高血压糖尿病(以下简称“两病”)患者医疗费用负担,患有“两病”的城乡居民参保人员,纳入门诊用药保障。

(一)保障对象。参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)并采取药物治疗的“两病”患者。

(二)认定标准“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者并备案后,即可享受“两病”门诊用药保障。卫生健康管理部门要指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理,医疗保障部门要及时将这类人群整体纳入保障范围,不再进行“两病”门诊用药保障资格申请和审核。

)用药范围。两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物,优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中带量采购中选药品。

)保障待遇。各市(州)要根据基金运行情况合理设定报销比例和最高支付限额。原则上“两病”门诊用药保障不设起付线,对“两病”患者在定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用,统筹基金支付比例不低于50%。高血压年度支付限额不低于200元/人,糖尿病年度支付限额不低于300元/人,同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。

     (五)政策衔接。已按《南充市人力资源和社会保障局关于规范城镇医疗保险门诊特殊疾病管理的通知》(南人社通〔2015〕19号)文件规定享受高血压或糖尿病特殊门诊待遇的人员在调整特殊门诊待遇政策之前按南人社通〔2015〕19号文件规定执行,不享受本次“两病”待遇。


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                                                                                                         (上午8:00~12:00;下午13:30~17:00)                                   查询电话:0817-2222207(院行政办公室,上午8:00~12:00;下午14:30~18:00)
                0817-2258622(院总值班室,非工作时间)                       举报投诉:0817-2223299(医疗服务);0817-2234743(医疗收费);0817-2243045(廉洁投诉)
南充市中心医院
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